【背景】“史上最严”抗菌药管理政策酝酿出台
5月，卫生部下发了《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》，该意见稿拟对抗菌药物滥用施以重拳。意见稿显示，三级医院购进抗菌药物品种不得超过50种，二级医院不得超过35种。同时，抗菌药物还将被分为非限定使用、限定使用与特殊使用三个级别（据《每日经济新闻》）。
目前，征求意见稿相关反馈意见已经汇总完毕，下一步将会根据反馈意见进行修改，预计新政有望于今年7月1日起颁布实施，被称为“史上最严”抗菌药管理的政策正酝酿出台。
《办法》短期会使一些品种销量下降，但长期来看，可以促进产业良性发展；外资与行业领军企业是最大受益者,小厂家市场将萎缩；专家担心对新药开发产生消极影响。
业内极为关注的《抗菌药物分级管理办法》（下称《办法》）终于在近日露出一角。据媒体报道，《办法》征求意见稿将抗菌药物分为非限定使用、限定使用与特殊使用3个级别，并对医院进药品种数量和规格、医生处方级别等进行了明确要求。分级管理是国际上对抗菌药物通用的管理方式，并且也取得较好的效果，我国已有很多地区在学习探索。近年来，在遏制抗生素滥用成效不明显、“超级细菌”诞生等多种因素的综合影响下，国家加大对抗菌药物的管理力度，实行分级管理也成为必然。
作为新的管理思路，分级管理办法必然会对终端用药和市场格局产生影响。因此，尽管最终的文件尚未完全落地，但它已经引起业内的高度关注。本报邀请国内著名药学、ADR专家和有关企业负责人，一起探讨新管理方式给临床用药和医院管理带来的新要求和新思路，对抗生素产业发展带来的方向引导，以及给企业经营和产品开发思路带来的调整等，引导行业正确地理解这一办法的酝酿、制定和实施。
中国已经成为世界上有名的抗菌药滥用大国，这次卫生部针对抗菌药物从严管理，必将成为“史上最严”。因为抗菌药物滥用导致细菌耐药已经到了很严峻的程度，中国也面临着国际上很大的压力。药物管理有国界，但“超级细菌”无国界。
抗菌药物的配备品种数量及非限定使用、限定使用与特殊使用三个级别，毫无疑问地将降低抗菌药物的市场总量，以抗菌素为主业的国内企业及外资企业也将毫无疑问地在业绩方面受到一定的影响，唯一的区别就是受影响程度大小有所不同而已。鉴于我国依然实行“以药补医”的政策，外资制药企业所受影响相对会小一些，国内制药企业将承受更多的压力。在国内制药企业中，有传统优势的抗菌药生产企业，如华药、石药、哈药、鲁抗、福抗、联邦、扬子江等所受的冲击可能会小一些，而其他小规模企业可能不得不面临转型或者关门的命运。
而在今年，有些上市公司仍豪掷40亿元打造抗生素产业链，在这样的政策背景下，投资收益并不乐观。
【讨论嘉宾】
中国药学会医院药学专业委员会副主任委员 曾仁杰
中国药科大学董事局副主席 孙明杰
上海市药品不良反应监测中心技术总监 杜文民
广东邦民制药厂有限公司总经理 陈建明
深圳一致药业股份有限公司副总经理 邓宝军
限品规最受关注
1、从支持合理用药的角度来看，如何理解抗菌药物分级管理办法的实施？
曾仁杰：其实导致抗菌素过度使用的原因是多方面的，医师的知识缺陷是其一，《办法》规定了临床药师等职责，有利于在机制上形成专业间的协同与制约关系，减少或避免用药错误；《办法》还明确了医疗机构负责人是本机构抗菌素临床应用管理的第一责任人，这十分必要，因为过度医疗，尤其是过度用药和检查，与医院的管理和导向密切相关；另外，医师和药师是合理用药的执行主体，《办法》规定了医师和药师的培训与准入，有利于技术支持，自觉性也会提高。当然，推销、贪财、追新等因素也不能排除。总的来说，文件的条条款款针对性很强。
这个文件非常严厉，更加具体，更有可操作性，体现了国家对加强合理用药，尤其是合理应用抗菌素的决心，也不乏其科学性。我国是拥有13亿人口的大国，管理好抗菌素，不仅国人受益，也是对全球的重要贡献，本人不希望文件有更多的变更。
杜文民：这个办法确实可以看作是全国范围内最严格的抗菌药物管理办法，它将药品的处方权分配给不同级别的医生。此外，临床应用还将纳入医疗机构负责人的考核体系中，与医疗机构定级、评审和评价挂钩，若考核不合格，医疗机构或将面临降级等处分，这是此次征求意见稿的亮点，将对抗菌药物的使用产生直接影响，对于抑制我国比较严重的抗菌药物滥用趋势，具有积极意义。但是，还有一些不确定性，如：规定三级医院最多配备50种、二级医院最多配备35种，药物品种将大大减少；同时，由于基本药物属于各级医院都必须配套的措施，可能导致一些临床用药不足。
孙明杰：针对这个文件，各地卫生部门的回复基本上都已经递交上来。总的来说，分级管理、医院规范化使用抗菌药物的思路都挺好，符合国际先进的药品管理理念。大家担心的主要是各级医院能够使用的品种品规数量问题，尤其是一些好药的使用如何管理的问题。有些疾病如果有好的药品，为什么要先用差的？通常来讲，差的药物很可能更容易产生耐药性，能通过国家审批的新药，基本上都比老药效果更好，副作用更小。并且，用什么药并不是有规定限制就真的不用，主要还是要看临床需求，新药、老药轮换使用，根据疾病和患者的需求，决定用什么药。世界卫生组织原则上推荐社区医院使用抗菌药物的种类是150种左右，区域性医院使用的抗菌药物则是400～500种。当然，所有产品都是在医院不滥用的前提下。
邓宝军：在“超级细菌”的影响下，国家针对抗生素滥用进行了严格的整治，《办法》的实施将规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全。
但是，目前业界并不看好其效果，对于抗菌药物滥用是否会刹车，不少人持怀疑态度。《方法》只限定品种数量而不限定金额占比，恐怕很难改变现在的用药习惯，并且品种的严格限制影响新品种开发的积极性。
在抗菌药物品种的使用上，各地将会有一定的自主权。如何避免基药制度执行中存在的地方保护将考验此制度的实施。目前，虽然相关部门也出台了一些规范使用抗生素的指导原则，但实际工作中并没有很好地执行，对执行的情况也缺乏监督和评估，这些都需要在今后完善。
陈建明：我很同意前面专家的观点，《办法》对促进我国抗生素的合理使用具有前所未有的指导意义。抗生素的品种繁多，使用广泛，基本上每个临床科室、每个专业的医生都在使用抗生素，使用率非常高。在欧美发达国家，抗生素的使用量大致占到所有药品的10％左右，而我国医院抗生素的使用量最低的占到30％，基层医院高达50％。其中，有一部分是必须使用的，也有一部分属于不合理使用。
如果《办法》最终落地，对各种抗生素严格进行分级管理和限制使用，直接减少抗生素的使用品种和数量，可以有效地抑制抗生素在医院的滥用。但药物滥用的情况要想得到根本的扭转，还有待于全民用药观念的彻底转变。
《办法》对遏制抗生素滥用起到积极的作用，同时也存在不确定性。《办法》对三四代头孢菌素（含复方）和碳氢霉烯类产品进行了严格的要求。但是，目前中国细菌耐药的现状是由于抗生素的长时间大剂量滥用积累而成的，在临床耐药严重的情况下，限制并以更少的品规在临床集中使用，是否有悖抗生素的轮替使用原则，是否更易导致某种抗生素长期集中使用导致细菌进化后耐药？若细菌进化（耐药）的速度超过人类新药研发的速度，作为最后一道防线的四代头孢和碳氢酶烯类药物如何应对？是否有更合理的方式来规范使用，而不是限制品规，按照中国目前的招投标周期与药品进院难度，高度限制并以极少品规在临床应用，使一线临床医务工作者的用药选择大大减少，容易形成局部药品长期集中使用的局面，是否加速耐药菌的产生？
有利于行业结构调整
2、各位从专业角度来看，如果这个办法最终能落地，可能会对医院用药产生什么样的影响？
曾仁杰：抗菌素分级使用，在一定意义上说是提升了抗菌素的应用水平。抗菌素耐药性是生物进化的产物，耐药的细菌常常削弱其自身的生存适应能力，会在自然生态中被淘汰。遵循这样的规律，降低使用抗菌素的水平，可以有效减少或降低细菌的耐药性，保护抗菌素资源。只要坚持对抗菌素的应用进行调整，综合采取抗菌素应用的轮休、替换等一系列措施，细菌的耐药水平肯定会逐渐下降，被拔高的抗菌素应用水平也会随之发生变化。
一般综合型三甲医院常用抗菌素品种也只有100种左右，品规在200种左右，管理较好的医疗机构常用品种不超过100种，距离50种并不远。《办法》规定必要时可以临时采购，应当说不存在需求矛盾。但对于平时管理较松的医院，力度可能大了一些，需要一个适应过程。另外，小型或专科三甲医院（500床位左右）可能又宽松了一点。
我国一直比较重视抗菌素的合理应用，从2004年起就实施了一系列法规，各级医院抗菌素管理水平总体上较好。可以肯定，对于贯彻落实上述规定办法较好的各级医院，其用药结构应当不会产生重大变化，医师的处方结构更不会有更多变化。
杜文民：抗菌药物的分级管理、药品种类的限制以及处方权的限制，必然对各级医院目前的用药结构产生重大影响，希望将来高级别抗菌药主要在三级医疗机构、基本药物主要在一级医疗机构使用。医生的处方中，也会让初级抗菌药物比例增加，逐步促进合理使用。
对于非限制使用品种和品规的数量是否能够满足基层医疗机构的需要，50种抗生素产品能否满足三甲医院用药需求的问题，一般大型综合性医院有2000～3000种药物，其中几十种抗菌药物如果品种搭配合理，就够用。但是，要兼顾一些特殊患者，给予一定的供应渠道，如扩大目录、制定特殊诊断制度等。
孙明杰：短期内对医院抗菌药物的使用可能会有一定的约束性，但长期影响不会大。因为医生和患者都已经对抗菌药物的使用形成了习惯，不是马上就能转变过来的。另外，医院始终需要正常运转，抗菌药少用了，其他的药就可能多用。所以长期不太会有影响，疗效好的药始终还是要使用的。
另外，还可能出现某一区域内的医院使用固定的几个品种和规格药品的局面，而在某些地区长时间使用某种药反而更容易形成药物耐药性。
3、您怎么理解这个办法对抗生素使用和抗生素产业长期的良性促进作用？
曾仁杰：首先要告知企业，分级管理对你们不会有明显影响。我国人口基数这么大，惠民的医疗改革政策如此优越，决定了药品需求会不断增加。之前卫生部曾经对医院药品采购有品种、品规等一系列规定，似乎也出现了同样的担忧，结果表明是虚惊一场。不过还是要提醒大家，严格管理抗菌素临床应用是全球性行动，发达国家要比我们早得多，这是抗菌素的生物特性所决定的，超级细菌的出现更是给全人类敲响了警钟。抗菌素产业应当重视创新，节能增效，摆脱仿制、合资、加工以及不正当竞争等低技术含量、高成本、以量取胜的模式。
杜文民：在我国现行抗菌药物滥用较严重的状况下，这个制度短期内可能会对抗生素产业产生负面影响，一些品种的销量可能会下降，但是，从长期来看，可以促进我国抗生素产业的良性发展。制药企业可以从调整品种、加强研发方面来获得内在发展动力。
孙明杰：长期影响主要是合理用药后对整体市场及企业经营产生的良性导向，但是我们比较担心的是对新药开发可能会有一定的消极作用。因为如果新药在5年内严格使用，那么可能就没有企业去做新药，前5年的市场就相当于没有了，新药研发投入这么大，经营空间也没有了，那就只有国家去投入，但是这显然不现实。那么以后有新的细菌感染或者新的耐药菌怎么办？
邓宝军：长远来看，将能够有效促进行业调整，整顿与规范药品市场。抗生素作为医院市场用药的主导药物，其监管至关重要。进行分级管理，限制处方权，加大惩罚力度，可以有效整治抗生素滥用的问题。
主要抗生素企业的产品结构在该办法的影响下，将会出现很大的调整。在提供优质产品的前提下，抗生素新药的审批速度将放慢，企业优势品种的集中度会有很大提高，重复建设也会得到遏制，从而在很大程度上间接延缓抗生素的耐药性，规范医院用药。
陈建明：办法的出台使得医院只有有限的品种可以使用，使得行业集中度更高，企业为了增强产品的核心竞争力，抑制低水平重复生产，延长产品生命周期，会更加注重产品品质。
该办法的实施将使临床上对非限制类抗菌药物的使用量进一步增大，也增加了制剂企业药品在招标采购中中标的几率，同时还可以促进制剂行业领军企业兼并重组、扩大产能的积极性，对于提高行业集中度、减少低水平重复建设、提高药品质量起到推动作用，进一步促进了抗生素产业的良性发展。另外，管理办法使得企业在以后新药研发中更加注重筛选质量稳定、疗效确切、安全性高、耐药性低的品种。
品牌企业再获先机
4、从短期来看，新政策的实施，必然会对部分产品的市场销售前景带来一定的负面影响，但是这个过程也相当于市场利益的再分配，是吗？
邓宝军：无疑，按照办法的相关规定，医院抗生素药物品种将大大减少。同时,由于基本药物属于各级医院都必须配套的药物，因此留给非基本药物抗菌药的空间并不大。抗菌药品种受限后，在产品结构合理和基药市场中占主导地位的行业龙头将从政策中受益，小厂家的市场将进一步萎缩。
企业应该做好各方面的准备，比如提高管理和运营水平，以规模优势、产业链一体化优势实现成本领先；通过提升质量，培育企业品牌和产品品牌；扩大市场覆盖面，在占领医院市场的同时，扩大零售药房、诊所等终端市场的销售量；建立多层次和灵活的销售模式，扩大市场占有率；还可以努力开拓欧美等国际主流市场，产品线向消化系统领域和心脑血管系统领域延伸等。
该办法的实施还将改变现有的产业竞争格局，办法对抗菌药品种和数量的限制较为严格，因此为了进入医院用药目录，企业间的竞争将会更加激烈。因为关系到医生的切身利益，在品种的临床用量上，同一级别中的高价药将会胜出。另外，超级细菌的出现和蔓延会使复方制剂等高端产品在高端医院的使用量增加，临床地位得以提升。
陈建明：我认为政策的实施对限制使用，特别是特殊使用级别的抗生素产品的市场销售及市场前景会带来较大影响，这一类产品的市场份额将由增转降。这次市场利益的再分配，品牌知名度较高、产品质量过硬、市场占有率大的外资企业与行业领军企业将是最大的受益者。因为那些实力较弱、技术水平较低的企业将会在这次洗牌中出局，使得限制和特殊使用级别产品的市场份额进一步向少数企业集中。
5、您认为，新政策的实施，对本土企业与外资企业在医院市场的竞争会产生怎样的影响？
孙明杰：实际上，对于所有企业新开发的抗菌药物市场都会有影响。但是我刚才说了，医院需要正常运转，就需要考虑药品收入问题，那么外资企业已经上市销售的品种不会受到明显的影响，反而国内本土企业的产品会面临挑战。
邓宝军：一直以来，全身抗感染类药物是我国医药市场的领军品种，在医院处方药市场和药房零售市场上都占据着重要地位。随着我国处方药管理制度的推进，医药市场接受全面整治，以及受药品招标采购和药品连续降价的影响，抗感染类药物市场本来就充满变数。此次即将发布的《抗菌药物临床应用管理办法》对抗生素企业是一次严格的管控，产业升级、产业链一体化、产品结构多样化是必将要作出的调整，企业的销售利润也会受到很大影响。
此次办法的实施对外企的影响并不大。一方面，外资企业对于企业产品结构已经有一个全方位的认识，有足够的承受力；另一方面，外资企业的原研药有较大的利润空间，所以，不会对外资药产生太大的威慑。许多外资企业到中国来，更看重的是远期利益。
陈建明：该办法的实施，外资企业将是最大的赢家，因为外资产品普遍定价较高，进口的抗生素因而具有更大的利润操作空间，医院更愿意使用，从而使得医院销售数量迅速攀升，直接打击国内制药行业，对一些中小制药企业更是雪上加霜。
综合实力强的制药企业因品种齐全，能有相当一部分品种进入抗菌药物的非限制类中，少数品种的集中使用会使销量迅速增长，从而在医院市场竞争中处于优势，这一部分企业也将受益。国产高端抗生素，比如复方制剂、国产首仿品种的研发生产前景会因其市场萎缩、企业研发投入的回收期延长，而受到打击，也将挫伤国内医药企业实施新药创新战略的积极性。
需全社会努力
6、实际上，促进合理用药是一个社会性问题，需要各个环节的共同努力。在您看来，要实现抗菌素药品的合理使用，还需要在哪些方面予以加强？
曾仁杰：促进合理用药确实是一个社会性问题，不仅与国民素质相关，也与科技进步和公共卫生管理相关。相信无论是国民素质、科技水平或公共卫生管理都会向前推进。卫生保健体制改革应当引起高度重视，要引进发达国家先进的医疗体制模式，更要探索符合我国国情的医疗体制模式，如：应当下功夫提高患者的知情权，其中包括专业知识传播与普及；应当培育更多相关的职业，形成服务团队，防止职业垄断和不对称现象，形成多学科之间协同与制约的关系；要加强信息化建设，杜绝医院、药店的违规行为；强化管理与执法力度等；中国抗菌素产量有5成用于养殖业，从国家层面，要用同样的力度管理养殖业。
杜文民：我们在严格管理医疗机构的基础上，还要加强宣传，提供公众对抗菌药物的管理认识。理解一些用药可能带来的不利影响，流通领域也要有相应的管理。
控制抗菌药物滥用还应该考虑到畜牧业和农业等方面的抗菌药物滥用，这样才能有更好的效果。同时，应该加强抗菌药物不良反应监测与上市后再评价研究，全面保护公众的用药安全。
【专家观点】马宝琳（北京医信横通总经理）
数十年来，医疗主管机构和主流医学界一直反对抗菌药滥用，但一直没有刹住滥用之车，原因有两个：一是商业冲动，二是百姓盲从。商业冲动包括外资制药企业的研发冲动，更包括国内企业的新品上市冲动，这种冲动是商业和科研的融合。百姓盲从在我国非常严重、也非常严峻，很多患者感冒了去医院要求输液，要求输抗菌药，医生不给开抗菌药患者就不高兴。
加强抗菌药物管理符合医改精神、符合产业规律。医改精神之一就是要让医药企业从虚胖到强壮，创新研发造好药，物美价廉卖老药，不好不坏不便宜的全干掉。医药产业发展同样到了这一步，从企业层面来讲，从分散到集中，从乱到治，从仿制到创新，这是必然规律，单纯市场这只手也会推着走；从抗菌素层面，也到了确是需要通过行政命令规范的时刻。
收拾抗菌药滥用要分两步走：第一步是限制品种，这个比较容易操作，也能给企业转型留出时间；第二步就是限制品种内的用量，限制用量需要很多细则，我个人估计2年左右会出台相关文件。
对于主流产品的主流生产企业，新政影响不是很大，甚至是利好。对于非主流产品的生产企业，逐渐淘汰是大势所趋。
说到对策，我认为有两点：远期搞研发，近期变模式。研发慢、投入大，但这是主流企业必须要做的。至于模式，抗菌药营销历年来专业化程度最低，几乎是纯粹的商业行为，以后要从商业行为向学术行为转变，也就是加强专业化学术推广的力度。安全性、有效性、耐药性、不良反应、药物经济学指标等等，必须说清楚，一就是一，二就是二，抗菌素不是神药，同时病人、病情、病原体也千变万化，所以说清楚某产品对某类患者某类疾病某类病原体有什么治疗作用，有什么不良作用，有理有据，供医生选择，这才是未来的光明大道。
