编者按
在我国医改的开展过程中，巩固和加强社区卫生服务是一个长期的任务。与此同时，药物经济学在我国的发展也方兴未艾。本文聚焦于药物经济学在社区卫生服务中的应用，在对目前药物经济学在我国社区卫生服务中的应用做出一个较为完整评估的基础上，针对其中的一些问题加以分析，最后提出了一系列全面推进药物经济学在社区卫生服务中应用的建议，对社区卫生服务水平的提高具有助益。
自从英国在20世纪40年代提出社区卫生服务的概念以来，欧美等发达国家陆续开展了社区卫生服务。在我国，社区卫生服务工作也已经开展了多年，具有一定的基础。目前，我国95%的地级以上城市和86%的市辖区开展了社区卫生服务，已有社区卫生服务中心3400多个、社区卫生服务站1.2万个，初步形成了一支从事社区卫生服务的医疗卫生队伍，建立了功能较为合理、方便群众的社区卫生服务网络，但其发展中也暴露出不少的问题，如合理的补偿机制未建立；配套政策不到位；全科医师培训制度不完善；双向转诊机制不健全；药物经济学、药物流行病学和卫生经济学相关研究薄弱等。其中，药物经济学在社区的应用对上述提及的许多问题的解决起着基础性的作用。本文从药物经济学在社区卫生服务中应用的目的、范围和程度三个维度进行综合的考量，并在此基础上尝试提出目前药物经济学在社区卫生服务中应用的主要问题和解决之道。
笔者在做这方面的研究时参考了大量相关文献和相关社区卫生信息管理系统的产品手册。同时，笔者还实地走访了一些社区卫生服务机构。
路途坎坷
通过分析笔者发现，在目前的社区卫生服务中，药物经济学主要用于促进合理用药。但药物经济学的其他可行性应用，包括制定社区药物目录、完成社区卫生服务总成本的核定、有效控制社区药品费用、以科学而精确的成本核算争取国家的合理补偿、社区药物不良反应或药源性疾病的药物经济学评价和社区疾病费用综合分析等，目前几乎没有开展。
1.研究方法不全面
目前，国内社区卫生服务中的药物经济学研究，多为临床医生和药剂师开展；对于卫生经济学评价技术的理解和运用多以模仿和借鉴为主；研究大多不是基于医疗服务提供机构和政府立场，而是从临床角度分析居多；研究的设计多为前瞻性研究和回顾性研究，模型法研究和混合研究不足；分析技术多采用成本效果分析（CEA）和最小成本分析（CMA），较少采用成本效益分析（CBA）和成本效用分析（CUA）。
2. 研究和应用断层
目前，药物经济学在社区卫生服务中应用的直接效果主要表现为可促进社区卫生服务中合理用药；在同患者进行充分的信息沟通后，取得的辅助效果是由于药费支出下降，治疗效果明显而获得患者较高的满意度。
我们通过实地走访发现，目前药物经济学的研究已经为临床提供了一些比较合理的用药方案，但是在社区应用时这些方案却一直施行不了。这就造成了研究和应用的断层。
3.学科交叉复合应用只是个案
科学地进行多学科交叉复合研究可以取得更好的结果。如通过将药物经济学和药物流行病学综合应用到医院的卫生服务中，科学地选择治疗方式和联用药物，经济、有效地治疗老年人的糖尿病。但是，开展此项研究的只是非常稀少的个案，在社区卫生领域这类研究还是空白。
4.较少开展合作研究
目前，虽然有不少地方（主要是沿海经济发达地区）的社区卫生机构积极与大型、综合性医疗机构、高等院校及科研院所合作开展研究，其中包括药物经济学的研究，但同时，这些合作研究的项目还比较局限。
5.信息化利用程度不高
目前，绝大部分社区卫生领域药物经济学的研究不是通过当地社区信息管理系统的社区档案资料完成的，而是通过参阅其他文献资料完成的，其利用社区信息管理系统的程度不高。
通过比较社区卫生信息化管理系统的功能说明，我们还发现：很多社区信息化管理系统中没有药物经济学模块，这对一个整体的系统来说是不完善的；一些系统虽然设计了一些药物经济学的功能，但是过于简单，无法开展有效的药物经济学研究；一些较好的系统独立出了药物经济学模块，但是在与其他辅助模块的结合上还有所欠缺，也阻碍了药物经济学在社区研究中的应用。
6.地区分布不平衡
药物经济学在社区卫生服务中应用的地区分布有如
下特点：东部沿海经济发达地区普遍应用较多，中部省份应用只集中在省会城市、区域重点城市等区域政治、经济、文化中心城市，西部省份只有个别省份和城市应用。经济不发达地区的“真空”大大影响了这些地区社区卫生服务的效率和效果。
[}AGELIST] 7．疾病谱较窄
目前，药物经济学在社区卫生服务中应用的疾病谱主要有以下特点：与社区疾病分布特点相似，以慢性病、妇科疾病、泌尿系统疾病为主，但应用范围不广。具体而言，其主要涉及：高血压、关节炎、肝炎、肝硬化、冠心病、抑郁症、中风、糖尿病、阴道炎、宫颈炎、前列腺增生和前列腺炎等。
通过社区疾病谱（社区的慢性病主要包括：高血压、类风湿性关节炎、视力问题、听力问题、慢性胃肠炎、消化性溃疡、慢性支气管炎、哮喘等过敏性呼吸疾病、肝炎、肝硬化、中风、肿瘤、睡眠困难、椎间盘疾病、偏头痛、龋齿、压抑与焦虑、冠心病、糖尿病、阴道炎、宫颈炎、乳腺增生、乳腺癌、子宫积瘤、妊娠高血压、前列腺增生、前列腺炎等）和目前药物经济学社区应用的疾病谱的比较可以看出，药物经济学在社区应用的疾病谱范围还有较大的扩展空间，特别是社区的慢性病领域，完全可以在原先大型、综合性医疗机构前期药物经济学研究的基础上，发展符合社区实际的药物经济学研究和应用，扩大社区应用中疾病谱所覆盖的范围。
8.药物类型有限
药物经济学在社区卫生服务中应用的药物类型主要集中在化学药品，不同化学药品的不同剂型都有涉及，但是对于中药（包括中药材、中药饮片和中成药）和生物药品类药物几乎没有涉及。考虑到我国特殊的国情、医生的处方习惯和患者用药习惯，在社区药物的使用中，中药的比重一直比较稳定，特别是在南方地区，中药的使用量较高；同时，中药也是首批直接列入基本药物报销目录的品类；与社区疾病预防工作相关的生物药品的使用也不可忽视。药物经济学在这方面研究的缺失将大大影响药物经济学在社区卫生服务中应用的效果，也不利于我国中医药现代化以及生物药品的科学评估。
进一步分析不难看出，药物经济学在社区卫生中应用不尽如人意的原因在于：
1.学科年轻，尚不成熟
目前，药物经济学是一门新型边缘学科，其进入中国也只有十年左右的时间，正处于成长期，还有许多内容需要完善。药物经济学目前在社区卫生应用中目的的局限性、疾病谱的局限性、研究对象类型的局限性和研究方法的不足都与此有直接关系。
2.体系建设尚未完善
我国是从1996年开始建设社区卫生体系的，到今天刚刚走过十多年的历程，目前仍然处在积极的探索和完善中。在国家新一轮医改的过程中，其地位将逐渐稳固，其发展前景将日益光明。但在目前条件下，其自身的诸多不足，也是造成药物经济学社区应用深度和广度受到限制的原因所在。
3.财政支持不够
国家目前还没有完全理顺医药卫生体制，一些相应的支持政策没有出台，特别是针对社区卫生财政政策措施还没有明确，投入不足，这也就造成了目前药物经济学在社区的应用受到了一些限制。
4.人力配备有缺陷
目前，一方面社区卫生服务机构的人力资源配备参差不齐，这就造成了在社区开展药物经济学研究和应用的困难；另一方面，药物经济学人才大规模培养还没有开展，特别是药物经济学和其他相关学科的复合型人才就更加稀少，这也造成了在社区中开展药物经济学研究和应用的困难。
5.信息化系统功能简单
由于目前社区卫生信息化管理系统大多是专业的软件公司开发的，其在医药方面的知识相对薄弱，即使有一些公司拥有专门的医师充当顾问，但由于其顾问对药物经济学的认识仍然比较肤浅，这就造成了在系统设计时由于对药物经济学认识的缺失而使系统中不具备相应的药物经济学功能模块或功能过于简单。
6.缺少社区指南
社区卫生服务具有不同于大型、综合性医疗服务机构的特点，主要表现在资金、人力资源、物质资源、信息资源、疾病谱等方面的不同，目前我国还没有一部直接贴切社区卫生实际的药物经济学研究和应用指南，这也阻碍了药物经济学在社区中的研究和应用。
[}AGELIST] 追根溯源
乘风而行
我们应该努力抓住新医改的契机，全面推进药物经济学在社区卫生服务中的应用，具体而言，实现途径与方法主要包括：
1.积极利用已经取得的成果，制定社区药物目录、社区用药指南，完成社区卫生服务总成本的核定，有效控制社区药品费用，科学地配置社区药物资源。
2.积极适应改革与发展的需要，针对目前社区卫生服务引入“补偿机制”、“约束机制”、“激励机制”和“竞争机制”的趋势，充分发挥药物经济学在成本核算上的价值，与财务核算紧密结合，科学匡算总成本，有理有据地申请财政补偿。
3.积极开展国际交流合作，汲取国外发达国家在药物经济学和社区卫生建设中双方面的有益经验，积极促进我国药物经济学在社区卫生服务中的应用。
4.由于完善社区卫生服务是未来我国卫生体制改革的方向，日后社区卫生的地位举足轻重，所以应该尽快结合社区卫生工作的实际情况，开发出一套符合我国社区卫生的药物经济学研究和应用指南。
5.建立完善的药物经济学人力资源体系，一方面完善专业人才培养，特别应注意高层次复合人才培养，同时对当前相关的医药卫生人员进行知识结构更新；另一方面，建立科学合理的专业人才流转利用机制，例如：让在校的药物经济学研究生到社区卫生机构实习和开展研究；让大型、综合性医疗机构的专业药物经济学人员与社区卫生机构开展药物经济学领域的深度项目合作等。
6.在条件较为优越社区，开展深度和创新的药物经济学研究和应用项目。例如：在高校密集地区的社区，社区卫生服务机构应积极利用高校优越的才智、物质资源，引入数学模型进行药物经济学和药物流行病学的社区综合应用研究，开发新型软件辅助研究和应用等。
7.努力开展针对社区疾病谱的药物经济学研究，力争通过较短的时间，建立覆盖所有社区疾病谱的药物经济学用药指导方案。
8.积极开展生物药品和中药的药物经济学研究，力争在中药领域建立自己的药物经济学研究阵地，提升在国际药物经济学研究领域的地位，有效地指导社区用药中中药的合理用药。
9.尽快开发药物经济学软件升级模块，为目前社区卫生信息管理系统进行系统升级；对于新开发的社区卫生信息管理系统，直接引入专门的药物经济学模块，以方便药物经济学社区研究和应用。
中央决定将发展社区卫生服务作为推进医改和缓解群众“看病难、看病贵”的基础性工作，将发展社区卫生服务摆到重要位置，集中精力，积极推进。这一切都为药物经济学在社区卫生服务中的应用提供了难得的发展机遇。 作者：万毅 余炜
