新医改方案指出:“有条件的大医院按照区域卫生规划要求,可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动。”实践中如何落实这一政策意见?值得探讨。
医院托管(hospital trusteeship),是指医院资产所有者将医院的整体或部分资产的经营权和处置权,以契约形式在一定条件和期限内,委托给符合一定资质的其他医院法人进行管理,依其目的和方法不同,有经营托管和重组托管之分。
经营托管:当前模式易导向市场化
经营托管,是以改善经营为目的的托管。公立医院经营托管,是在托管医院的资产权属不变、行政隶属关系不变、医院性质与基本功能定位不变、财政拨款渠道和标准不变、职工身份及待遇不变的基础上,实现公立医院经营权与所有权分离的一种经营管理方式。
依据托管合同,受托方把有效的经营机制、科学的管理手段、人才优势等引入托管医院,对医院实施有效管理。同时,托管经营过程中,受托方凭借自身的管理服务获取一定的经济回报。其实质是医院的所有权与经营权分离,通过市场对医院的各种生产要素进行优化组合,提高医院的资本营运效益。
为了保证委托方和受托方成功地对接,减少托管医院新旧管理模式间的冲突,在医院托管中,要求双方责、权、利必须清晰合理。例如,委托方(产权方)承担托管医院托管前原有的债权债务以及经营所产生的一切风险和责任;受托方全面拥有托管医院经营管理权,对双方协商制定的托管医院的经营目标负责。委托方可派人员对受托方经营的合理性、合法性进行监督,但在没有违反托管协议的前提下,不得干涉受托方经营管理。
依据托管合同,接受委托的医院法人派出相应的管理人员对托管医院进行经营管理,从而形成托管医院所有者(委托方)、托管医院、受托方和经营者之间相互的利益和制约关系。
我国公立医院经营托管当前有3种方式:一是包定利润基数,超额利润作为受托方的托管收入;二是先收取固定托管费用,赢利部分按委托方与受托方双方协商的比例分配;三是免收固定托管费用,以实现的税前利润为基数按协商比例分配。这实际上是对公立医院按营利性医院托管的模式进行经营托管,易把托管医院的经营导向市场化,易忽视公立医院托管对患者、社区和医务人员的社会责任问题,难以解决“看病难、看病贵”问题,难以走出医院满意、医务人员满意、卫生行政机关满意,但百姓群众不满意、政府不满意、国际社会不认同的怪圈。
为克服经营托管的不足之处,需要对公立医院经营托管立法,规定公立医院托管对患者、社区和医务人员的社会责任问题,要求签订和履行公立医院经营托管合同时,必须承担起对患者、社区和医务人员的社会责任,这就需要依法合理确定合同各方的责、权、利。为此,可以在公立医院立法中有所体现。
重组托管:产权制度改革的过渡形式
重组托管,即以重组为目的的托管,是一种先托管后收购的经营方式。重组托管后,受托方不但把有效的经营机制、科学的管理手段和人才优势等引入托管医院,还投入一定数量的启动资金、科技成果甚至优质品牌,凭借自身的管理和资金双重优势,不仅获取一定的经济回报,而且,“按照接管时的评估价对托管医院进行收购,从而达到低成本扩张的目的”。
重组托管对于经营不善、没有竞争优势的中小医院特别适用,其结果是最终使这类中小医院朝集团化方向发展。
重组托管在签订协议时会设计2个协议,一个是托管协议,一个是注入资金协议。注入资金的协议有利于受托人投入更多的资金帮助托管医院更新设备,提高效益等。当托管到期的时候,由受托人按照接管时的评估价对医院进行收购,实现重组。
重组托管适用于亏损的公立医院时,受托方(常常是特定的部门或者机构)接管亏损的公立医院之一部或全部,通过全面的改造,改变原有的医院结构和资产结构,从而实现资源的再配置。受托方对托管医院是全面的接受,包括医院的全部财产、全部职员和债务。
调查表明,以重组为目的的医院托管,实际上是医院产权制度改革一种好的过渡形式。
其一,对医院进行托管,实行医院所有权和经营管理权的分离,会给原产权者和托管医院职工的心理带来一定的冲击,这种冲击需要一段时间来缓冲。对公立医院来说,所有权和经营管理权的分离,意味着医院职工开始面临竞争,心理上会有危机感;如果一次性买断的话,这种心理冲击会更大,不利于托管医院的管理。因此,从取得经营管理权到最后经营权和产权两者兼得的过程中,重组托管能够给托管医院职工在心理上预留一些过渡空间。
其二,在接管初期,受托人能不能经营好托管医院,是委托方和托管医院职工最为关心的问题。对于受托人来说,能否经营好托管医院,直接影响到委托方对自己的信心。在托管的过程中,委托方会对受托人和托管效果作出评价,倘若效果满意,委托方和托管医院职工的信心建立起来,对以后产权的并购重组等,实为一个铺垫。
其三,扩大了融资渠道,缓解了托管医院资金紧张的矛盾,有利于托管医院逐步向兼并过渡。有相当一部分医院需要增加投入,扩大规模,提高市场竞争力,但由于缺乏资金,无论是增量投入还是存量调整,都受到很大限制。实行重组托管,由优势医院对困难医院采取一些“扶贫济困”的措施进行帮带,当推进成熟时,即可实施兼并重组。这样做的好处是,受托医院可以在不增加或少增加投入的情况下,以最低的成本获得托管医院的经营要素,实现医院资产的流动和重组。
以无锡新区管理委员委托北京凤凰医院投资管理集团(简称“凤凰集团”)托管无锡新区医院为例,托管医院无锡新区医院是无锡市进行新区规划的一部分,国家前期投资1300万元。委托方无锡新区管理委员会希望在新区实行“小政府、大社会”,推行“社会事社会办”的方针,为医院寻找可靠管理人,与受托方北京凤凰集团于2000年1月签署《医院托管合同》,全权委托受托方带资经营。随后,凤凰集团投入新区医院2000多万元。按照该合同,在一期工程和二期工程全部完成之后,无锡新区政府退出医院经营,将产权完全交给凤凰集团接管。据报道,大约到2005年底,新区政府就完全退出。1300万元的前期投入和后期投入,都由凤凰集团来承担。
本案例中,凤凰集团在考虑接受委托管理一家医院之初,就已经考虑到以后的接收。作为一个法人实体,凤凰集团必须获得托管医院资产的所有权,但是托管的时间长度可以是10年、15年,甚至是20年;托管期过后,委托方再进行资产返还,进行产权制度的改革。而凤凰集团在漫长的托管过程中,会依资金注入合同投入资金进行设备更新等,为并购重组做必要的长期准备。
理论上区分经营托管与重组托管的实益在于:经营托管只涉及单一的经营托管合同,合同各方的责、权、利相对比较简单;而重组托管会涉及“托管经营”与“并购重组”两个相对独立的协议,事关托管医院产权评估,权属去向,职工安置,受托人注资数量、方式、时间安排,委托人处置权限等重大问题。因此,重组托管更需在公立医院立法中有所体现。