最近在做基药项目规划时，笔者通过亲自走访、圈内调查的形式，搜集了10多个省（市、自治区）的基药配备和实施信息，发现其中一些问题并提出拙见。
配备状况
据抽样调查显示，四川、湖北、安徽、云南、江西、广西、河北、山东、贵州、广东、河南等10多个省（市、自治区）中，乡镇卫生院基本已在配备和使用基本药物。例如广东省，截至2011年1月14日，78.53%的政府办基层医疗卫生机构实施了基本药物制度。但在基本药物的配备数量上，卫生院普遍存在品种配备不全的情况：价格高者齐全，价格低的不齐；独家基药品种齐全，非独家品种不齐；中成药比例大幅度提升；治疗性药品齐全，辅助治疗性产品不齐全；相对来说，注射剂型齐全，口服剂型不齐全。尽管各省都有增补，但是基药目录（含增补）的产品配备齐全度在40%～60%。各省卫生院调研的样本统计显示，云南和四川基药配备数量比例最低，云南卫生院基药配备数量占基药目录（含增补）的38.7%，四川为55%。
配备不齐的品种主要为一些中标价低、单价低的产品。对于非基本药物，各省基本都有规定，要求政府基层医疗机构逐步清退非基药品种，且有清退的具体的时间期限。例如河北省要求是10月30日清退，有些省是备案后销售到今年12月31日。
不到位原因
通过样本调研和分析，笔者认为基药品种数量配备不全的原因主要有两个。
一是维价是取的中标价，使得企业成本与招标价格倒挂，亏本经营，有些企业就不愿供货。当然，也听到过大企业准备亏3年不要利润抢占市场的做法。
二是中标价较低的产品商业没有利润空间，厂家一般3%~5%的配送费不足以支撑配送成本，尤其是小量多次的配送，让商业感觉配送基药亏本。加上政府的货款不能及时到位时，商业更加不愿意配送低价产品。
当调查问及非基药在乡镇卫生院能否销售时，一些基层院长表示规定是不能享受的，会坚决执行基药零差率，且不再使用非基药产品，同时会相当重视上级部门的随机抽查。
为什么不够用？
今年3月，北京大学医药管理国际研究中心曾专题研究了27个省份已公布的增补基本药物目录，各省平均增补188种，到年底，增补数量更多，估计平均达到200个。加上307种国家基本药物，基层医疗卫生机构平均可配备的基本药物达到500种左右。对此，有的医生说够用，也有的医生说不够用。
1.发达地区特殊情况
一些经济发达地区用药水平先进，用药的种类和数量较多，新特药普及快，一些最基本的药物确实淘汰不用了。比如广东地区，二甲医院的常用品种至少在700种以上，在社区医院，因为大部分病人来自大医院转诊，其用药水平比较高端，基药品种普遍只占到使用品种数量的很小比例。
2.适销不对路
产品使用的历史区域性等问题由来已久，中标的产品尽管可能是相同品种，却不是医生和消费者原来习惯用的。部分基层医疗机构选择性配备基药，在传统的用药习惯影响下，如果没有使用过的品种价格太低，调查中有些乡镇卫生院医生也怀疑低价药是否有用。心理上对基药质量的担忧，反映在行为上就是不使用。当然，也有一些是因利益关系导致基药不全部配齐，却说是不够用的情况。
3.中标价过低断供
招标时虚低报价有3种情况。一种是规格故意报低价，中标了有意不供应，却可以销售自己中标的其他独家剂型或者规格，这是保护性的不正当的策略。
一种是为抢市场报低价，在原料等各种成本上升后，觉得生产供应就亏本，于是厂家不再生产供应，基药自然就不够用。
还有一种情况是设法降低一切生产成本，低限投料，指望量价挂钩，靠规模获取成本优势。结果价格太低，没费用空间做推广，就指望商业配送，商业也因为配送费用低，不积极配送。结果是量没起来，生产还是亏本，最后这些厂商就不再愿意供应，造成基药不够用。
4.相关方利益受损
招标将大部分同质化产品的价格降低了，在实施零差率销售、收支两条线的政策下，遏制了“以药养医”，但乡镇卫生院没了卖药差价，出现巨大的费用窟窿需要政府填补。如果政府不补贴，乡镇卫生院的经费短期内就一定存在缺口。如果不是收支两条线，或者有些地方是由乡镇卫生院直接付款到配送商的，这样一来，医疗单位就会占压厂商货款，厂商和配送商都不及时配送，导致产品不够用。
此外，中标价低了，厂商没有了“打点”乡镇卫生院各个环节的费用，医生收入在政府绩效考核和经费拨付实施不到位的情况下，基药品种的供应也会大幅下降，自然不愿使用与自己利益无关的品种。反过来，医生会抱怨基药数量不够用，等着增补高价药平衡利益。笔者认为，这方面的原因所占的比例应该是比较大的。
最近笔者在河北听闻，乡镇卫生院对于厂商和配送商不做推广没有“好处”的品种，就以各种技术手段和行政手段不做采购使用计划。可见，利益不到位，补贴不及时，才是基药实施最主要的问题。而在宁夏盐池县花马池镇村卫生室，他们也推行基本药物，只配备120种，且120种药物就给村民治好了病，每张处方的费用还都能控制在十几元以内。由此可见，基药够不够用是有区域差异的，偏远地区其实不一定需要那么多品种。
改善建议
对让步保证基药配备和配送到位，笔者有如下建议。
一是加强政府考核，对政府举办的基层医疗机构制定配备率和使用率两项量化考核指标。
二是加强监督检查，采取暗访为主的密集抽查方式。估计高密度检查1年后，乡镇医院医生用药习惯就会改变和养成。
三是从技术上实施临床路径和《乡镇卫生院基药使用处方集》（或《基药使用手册》）。
四是对住院患者除了实施临床路径管理外，同时进行按病种收费改革，控制费用，对治疗效果好、费用控制好的乡镇卫生院，财政予以一定奖励。
五是逐步取消独家品种进入基药。独家品种中标都能高价中标，不惠民。独家品种的可获得性也存在一定的风险。
六是对高价中标品种进行规范管理，加大力度打击其在乡镇卫生院的带费用违规推广。
基药配备不到位，一方面是因部分企业亏本经营不愿供货；另一方面，中标价较低的产品令商业没有利润空间，不愿及时配送。基药够不够用是有区域差异的，一些偏远地区其实不一定需要那么多品种。
（作者系滇虹药业商学院院长）
