北京市医改办主任韩晓芳表示，今年上半年，北京将出台公立医院改革方案，对目前扭曲的医疗服务收费价格体系进行调整，改变“以药养医”现状，实现“以医养医”，将公立医院的收入来源由药品收入转变为医疗服务收费。
医院“以药养医”积弊丛生，久遭诟病，非改不可。1月5日，卫生部部长陈竺明确指出，“十二五”时期必须全面取消“以药养医”。共识已经达成，接下来的问题是取消“以药养医”之后怎么办。不仅北京、广东等地的公立医院改革试点，也是着眼于降低直至取消医院的药品加价，同时提高医疗服务收费以弥补医院的损失，即以“以医养医”替代“以药养医”。
这样做的好处当然是有的，比如可以更好地体现医务人员的工作价值——从道理上讲，医院的价值确实应该体现在“医”上，而不是“药”上。但这样的改革只是意味着医院收入结构大调整，对于患者而言，是把更多的钱花在医疗服务上，还是把更多的钱花在药品上，两者并无太大区别。而且让人担忧的是，目前公立医院有着强烈的逐利冲动，医疗价格提高了，药品价格真能下降吗？如果药品价格没降下来，或者降得很少，医疗价格却提上去了，并且提了很多，医院既“以医养医”又“以药养医”，显然会进一步加重患者的负担，人们更加看不起病。
另一层担忧则是，医疗领域存在着严重的信息不对称，医生看一个门诊值多少钱，做一个手术价值几何，普通人很难判断，加上行政监管不到位也不可能事无巨细，医疗服务价格可能主要由医院说了算，至少他们拥有很大的话语权和操作空间，普通人很难对其合理性进行监督，只能被动接受。这样一来，医疗服务价格可能在医院的逐利冲动下变得越来越高，人们从承担不起“药费”变成承担不起“医费”，乃至问题变得更加严重。
从上述角度看，对于患者来说，医院“以医养医”未必好于“以药养医”，两者换汤不换药，只要医院逐利，患者的负担就不大可能减轻。“以药养医”也好，“以医养医”也罢，其实质都是要求医院自己赚钱维持自身运转，都是“患者养医”，只是医院赚钱渠道不同而已。
医改的大方向，应该是抑制公立医院的逐利冲动，让其回归公益属性，以此切实减轻患者负担。要达此目的，除了加大政府投入别无他途。医疗是基本公共服务之一，享受基本医疗服务是公民的正当权利，因此，医院的运营成本不应完全由患者承担，还有赖于政府承担得多一些，更多一些。换言之，医院不能仅靠患者来“养”，而应主要靠政府来“养”，“政府养医”才是医疗事业发展的正途，也是新一轮医疗改革的要义所在。
溯源以药养医
核心提示：如果不解决“以药养医”的体制问题,降低药价并没有实际效果产生。
尽管公立医院饱受“药价虚高”的诟病，但其价格体系绝大部分由政府政策控制，医院自主定价空间有限。
以“降价”为导向的招标制度还在蔓延，近日传出消息，正在酝酿中的北京基药招标已将基调定为“翻版”安徽模式，即量价齐招、招采合一、双信封制。业内普遍担心，低价招标会从基药向非基药蔓延。
中国医药企业协会副会长王波对媒体表示,如果不解决“以药养医”的体制问题,降低药价并没有实际效果产生。事实上，尽管公立医院饱受“药价虚高”的诟病，但其价格体系绝大部分由政府政策控制，医院自主定价空间有限。而医疗服务定价偏低，使得药费、检查及耗材的收入成为医院主要的营收来源。
公私医院收入结构不一
上海一家三级医院院长向记者介绍，该院的收入结构为：服务费用（包括挂号费、床位费、手术费等）占收入的15%，检查费用（包括放射、超声等）约占15%，药费约占收入的40%，各类耗材约占25%，其他为政府拨款、继续教育等收入。
而在二级或一级医院（社区医院），药费及检查的费用占比更高。一般而言，一级医院主要收入来自开处方药，药费占其收入约80%，二级医院检查费用稍高，药费占收入比为50%~60%，而三级医院又加上手术耗材等收入，药费占比为40%。
“劳务费用是低成本的，检查也有不少低于成本，药品的利润贡献大约5%，实际上以药都养不了医了。在这样的经济状况条件下，医院的运行挺困难的，管理能力不好往往就负债了。” 第六人民医院院长助理何梦乔说。
定位高端的私立医院则“反其道而行”，主要的收入来源于医疗服务。由于营利性医院价格只需到物价局备案，不受到政策直接管制，大部分私立医院都不单收挂号费、药费等，而只以项目整体定价。
“药品、耗材和其他特殊材料，都有政府定价，而治疗费、手术费，都是放开的。”上海远大医疗集团总裁助理童颖说，“打个比方，如果你在一般公立医院做双眼皮，可能只要几百元，而到第九人民医院的美容科就要6000元左右，民营医院的价格则在四五千元。”
在这四五千元中，药品费用只占到10%左右，其余都是技术费用，品牌等市场价值也在其中体现，比如由韩国医生主刀的韩式重睑，费用可能就高达八九千。因此私立医院常用打包（package）方式计算服务项目。
明暗成本
由于收入受到管控较少，越来越多的投资人正把目光投向营利性医疗机构，但大部分私立医院的盈利空间仍十分有限。有业内人士称，民营医院净利率不到10%，而公立医院是前者的3倍。考虑到公立医院在房屋、土地、设备等方面成本极低，而民营医院除了实物成本外，另有10%左右的广告、市场营销等方面支出，形成这样的差距并不奇怪。
公立医院与私立医院最显著的成本差距在于房产、土地等固定投资。对后者来说，房屋和设备投资各占总成本的约35%~40%，人员薪资占到20%，而作为国有主体出资的公立医院，相当于减轻了40%的成本负担。
不过，公立医院一次性投资虽低，但其他隐形成本负担不低。考虑到每年医疗设备折旧、房屋折旧的话，多数公立医院入不敷出。何梦乔举例说，医院价值5亿多的医疗设备，按照5.5年来折旧，每年要花去约1亿去购买医疗设备。
而从采购成本来看，私立医院购进药品耗材等方式更为灵活，通过直接与销售商谈判，集中采购有利于降低价格，相当于把医生的灰色收入阳光化，成为医院直接的运营利润，并以此增加医生的薪资水平。
目前，政府的补偿在逐步扩大，除了医保覆盖范围扩大之外，还大力支持公立医院扩张。“十五”期间，上海公立医院新建大楼费用由医院承担2/3，政府1/3；“十一五”期间，政府承担60%，医院40%。而目前上海的公立医院扩建基本都是政府投入。
然而，此种扩张亦引起院长们的担忧。上海市徐汇区中心医院院长建民认为，这一轮医疗改革三级医院扩张加速，但是基层医疗机构的建设没有受到足够重视。而何梦乔则表示：“要先看市场需要多少规模，而不是倒过来去求大规模再拿市场。要考虑提升医务人员的复合效率，而不是躺在政府补偿机制的温床上。”
