延伸阅读：
上期谈到新农合支付方式的选择以及标准制定，这期就新农合定点医疗机构的监管和合理控费方面的话题展开探讨。
定点监管
各级医疗机构是新农合的主要服务提供者，通常一个县域范围内有2~3所县级医院、15~20所乡镇卫生院、200~300个村卫生室，还不包括县外医疗机构。可见，相对于新农合管理部门的人员配置和管理能力，医疗服务监管是一项艰巨的工程。因此在实际工作中，尽管医疗服务监管应该是新农合管理最关键的内容，但常常是最薄弱的。大多数地区更多关注控费，主要检查医疗机构是否按补偿政策给参合者报销费用，是否有违行为，是否超过了支付标准或费用控制指标，基金收支平衡和提高报销比例成为新农合管理的主要目标。但要开展有效监管，建议从以下几方面考虑。
1.确定监管内容
在制定医疗机构监管计划前，应明确新农合对医疗机构的监管包括哪些内容。监管内容很多，涉及医疗服务质量、服务合理性、费用水平、执行补偿政策的规范性等，这些都是影响新农合制度完善和发展的重要因素。
新农合管理机构应根据自身管理能力，选择关键环节开展监管而非面面俱到，也不能只考虑监管的难易程度，只选容易检查的内容开展监管。更不能只关注费用是否超标而放弃对服务质量等重点的监管。
2.充分应用信息化手段
目前，我国大部分地区都建立了新农合管理信息系统，用于筹资、参合农民挂号就医、费用报销等。很多地区都已覆盖县、乡（镇）和村三级卫生机构，甚至与县外定点服务机构实现了联网，实现了参合农民就医费用即时结报。但是，新农合信息系统在开展医疗服务监管方面的功能还开发不足，致使在高度信息化的今天，医疗服务监管仍采用传统的人工检查，效率低下。建议将监管内容和指标嵌入信息系统，实时收集监管信息。对无法通过系统收集的信息，再通过管理者现场检查收集。如此一来，既大大降低监管工作量，也保证了所收集的监管信息及时准确，从而保证医疗服务监管的有效性。
关系协调
在定点监管过程中，有一些重要的关系是需要及时协调的。
一是费用控制与质量改善的关系。
自2003年试点以来，新农合基金水平快速提高，但基金总量与医疗服务消费需求相比仍存巨大差距。据统计，2010年全国人均新农合筹资156.6元，而2009年全国农村居民人均卫生总费用为807.84元，卫生总费用中医疗机构占72.55%。除去财政对医疗机构的常规经费补助（不足10%），至少有60%以上的费用是医疗服务收费，即农村居民人均医疗服务费用达到500元左右，由此估算，医保基金覆盖医疗消费还不到1/3，而我国人均医疗费用还在快速增长。鉴于此，控制医疗费增长、提高新农合报销比例成为重要任务。
但是，很多地方新农合管理部门都忽略了一个重要问题，即如何处理费用控制和质量改善的关系。目前多数地区在开展费用控制时，将关注点聚焦于费用控制是否有效，而未考虑在费用控制的同时，卫生服务质量是否得到保证。或者服务质量被放在次要地位，出现费用得到控制但服务质量有不同程度下降的现象。有的甚至是质量和费用均没有得到很好的管理。实际上，在卫生服务过程中，质量始终是第一位的，应采取确保服务质量的费用控制措施，建议在开展支付制度改革控制医疗费用增长时，兼顾控制费用增长和促进质量改善，正确处理好二者关系。
具体而言，首先，应合理确定支付标准。
在所有支付方式中，按项目付费等后付制可以较好地保证服务提供的充足和服务质量，但存在激励卫生机构通过多提供服务获得费用收入的问题，几乎所有预付制的支付方式，都不同程度存在为了控费而降低服务标准的情况。实施预付制控费时，支付标准的确定至关重要——支付标准过高不仅无法控制费用，还会导致医疗资源浪费；支付标准过低，则医疗机构没有严格执行标准的积极性，也缺乏在规定的支付标准下高质量提供医疗服务的动力。如前所述，支付标准要略高于服务成本，让医疗机构在服务过程中获得合理的成本补偿和利润，才能调动医疗机构执行支付标准、保证服务质量的积极性。
其次，采用有利于保证质量的支付制度。
处理好质量与费用控制关系的最有效手段是采用有利于保证服务质量的支付方式，这样既可以保证医疗服务质量，也有利于控制医疗费用的不合理增长。
DRGs-PPS（按诊断相关分组定额的预付费制）在激励医院主动加强医疗质量管理、降低成本、缩短住院天数、减少诱导性医疗费用支出，对费用控制和质量保证都有较好的促进作用，但对医保管理能力要求较高。新农合管理者在此基础上开展的单病种付费避开了DRGs的复杂性，以历史经验数据作为支付标准的参考依据，提高了可操作性，但在管理的规范性、科学性和对质量管理效果等方面却有一定程度的弱化。笔者认为，从长远发展角度看，以DRGs-PPS为主要支付方式，配合按床日付费、总额预付等支付方式，形成混合支付方式，以扩大支付制度对临床服务和费用的覆盖面，是新农合开展支付制度改革、完善服务管理的发展方向。
再次，制定临床诊疗规范以保证服务质量。
在目前新农合制度尚无法建立DRGs，也很难在短时间内制定出所有疾病的临床路径的情况下，想要通过开展支付制度改革实现费用控制目标，很容易导致服务质量下降。要解决这一问题，制定临床诊疗规范作为监管和评价医疗机构服务质量的依据，以规范基层医疗机构的临床服务，保证在费用得到有效控制的同时，医疗服务质量也能得到基本的保障。
因此，新农合管理部门应明确医疗服务质量保证措施的重要性，将保证服务质量作为开展医疗保障制度管理的重要内容，无论实施哪种支付方式，都将临床诊疗规范（或临床路径）作为考核支付方式执行情况的参考依据，这对实现在加强费用控制的同时提高服务质量，完善新农合制度，保护农村居民健康权益，具有十分重要的意义。
二是服务监管与激励机制的关系。
医疗机构的监管是保证医疗服务质量、实现费用有效控制的重要措施，但仅依靠传统的行政监管，不建立激励和制约措施，是无法实现监管目标的。医疗机构绩效管理，即是对医疗机构开展以服务质量为核心、以提高服务质量和效率为目的的绩效考核，并建立基于绩效考核结果的费用支付激励机制。通过发现问题、解决问题来实现绩效改善，主要包括制定绩效改善计划、与医疗机构进行绩效沟通、开展绩效评价、通过指导和激励促进绩效改善几个主要过程，形成绩效管理循环。将绩效管理的思想应用到新农合的医疗机构管理中，制定包括服务数量、服务质量、服务绩效、费用控制、服务结果、居民满意度等在内的绩效评价指标体系，并将费用支付与绩效评价绩效相关联，这将有力促进医疗机构控制费用，保证质量的积极性，从而更好地促进新农合健康发展，保证医疗机构在执行支付方式时不因减少费用支出而降低服务标准。
三是控制供方费用与调节需求的关系。
医疗费用控制一直是医疗保险管理的重要内容。从理论上说，医疗费用控制的目的应使有限的基金在减轻参保者经济负担方面最大限度地发挥作用。但从实际看，保证医保基金收支平衡（不出险），在很多时候也为了医保管理者最关心的费用控制目标，尤其是在新农合管理中，由于基金水平相对较小，费用控制不好时很容易出现超支。
同时，控制需方费用支出有时比控制供方费用增长更容易，以至于很多费用控制政策不是针对供方而是针对需方，成为实际上的新农合基金支出控制，其结果不是医疗费用不合理增长受到抑制，而是对参保者的实际补偿比例下降。当然，实际确实存在需方过度的需求，有时更是过度需求与诱导需求共存并形成了协同作用。新农合管理者应建立正确的费用控制理念，既控制供方不合理服务提供，又能实现调节，引导参保者合理利用医疗服务。在供方支付方式改革方面，以规范医疗服务、控制医疗费用不合理上涨为目标，建立有利于引导需方合理利用医疗服务的补偿政策（如不同层次医疗机构补偿比的差别、适宜的补偿起付线和共付比设定等）。只有这样，供需双方的利益才能都得到合理的维护。
改革供方支付制度，对控制费用，保证服务质量，提高参合农民的补偿水平具有十分重要的意义。在设计支付制度时，要根据我国新农合的发展目标和实施环境现状，选择符合广大农村地区实际的支付方式，同时考虑到不同支付方式的优缺点和条件要求，设计建立混合支付方式，通过服务监管等配套措施的落实，保证支付改革目标的实现。最后，还要关注医疗服务需方补偿方案的设计，引导参合农民合理利用医疗服务，切实降低居民医疗费用负担。
从长远发展角度看，以DRGs-PPS为主要支付方式，配合按床日付费、总额预付等支付方式，形成混合支付方式，以扩大支付制度对临床服务和费用的覆盖面，是新农合开展支付制度改革、完善服务管理的发展方向。
